Приказ 422ан от 07.07.15

Нормативные требования

Клинические рекомендации в нормативных документах

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 64, часть 2

2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», пункты 3, 4

Окончание действия документа — 30.06.2017

3. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

  • оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
  • установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
  • проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);

4. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

и) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

  • установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации.

Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», пункты 2.1, 2.2

Приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Документ вступает в силу с 1 июля 2017 года.

Комментарий к Приказу №203н

Приказ МЗ РФ №203н полностью сохранил положения разделов «I.Общие положения» и «II. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» Приказа МЗ РФ №520н. Изменения коснулись только раздела «III.Критерии качества по группам заболеваний (состояний)» . Приказ №520н содержал критерии оценки качества специализированной медицинской помощи по 50 группам заболеваний и было охвачено 13 классов МКБ-10, а в приказе №203н — уже по231 группе заболеваний и охвачено 18 классов МКБ-10

2.1. Критерии качества в амбулаторных условиях:

ж) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее — клинические рекомендации):

  • оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
  • установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
  • проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций

2.2. Критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций:

  • установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
  • установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», раздел V , пункт 21

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Законопроект Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан»

планируемый срок вступления законопроекта в силу — ноябрь 2016г.

Статья 1 часть 1 Законопроекта:

1) в пункте 4 статьи 10: слова «стандартов медицинской помощи» заменить словами «клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи»

323-ФЗ с учетом вышеназванных изменений:

Статья 10. Доступность и качество медицинской помощи

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

4) применением порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи

Статья 1 часть 2 Законопроекта:

2) Статью 37 изложить в следующей редакции:

Статья 37. Порядки оказания медицинской помощи и клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Статья 1 часть 3 Законопроекта:

3) в части 2 статьи 64 слово «оценки» исключить, слова «, стандартов медицинской помощи» исключить

323-ФЗ с учетом вышеназванных изменений:

Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи

2. Критерии качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 1 часть 6 пункт 2 Законопроекта:

Статья 80.1 Стандарты медицинской помощи

2. Стандарты медицинской помощи разрабатываются на основе клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Я, субъект персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152 «О персональных данных» предоставляю ООО «НПО» НАЦМЕДСТАНДАРТ»: (далее — Оператор), расположенному по адресу 119415, г.Москва, Проспект Вернадского, д.37, корп.1А, помещ.VI ком.3 (КПП 772901001), согласие на обработку персональных данных, указанных мной в форме регистрации и/или в форме обратной связи на сайте в сети «Интернет», владельцем которого является Оператор.

Состав предоставляемых мной персональных данных является следующим: ФИО, адрес электронной почты и номер телефона.

Целями обработки моих персональных данных являются: обеспечение обмена короткими текстовыми сообщениями в режиме онлайн-диалога и обеспечение функционирования обратного звонка.

Согласие предоставляется на совершение следующих действий (операций) с указанными в настоящем согласии персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение, осуществляемых как с использованием средств автоматизации (автоматизированная обработка), так и без использования таких средств (неавтоматизированная обработка).

Я понимаю и соглашаюсь с тем, что предоставление Оператору какой-либо информации о себе, не являющейся контактной и не относящейся к целям настоящего согласия, а равно предоставление информации, относящейся к государственной, банковской и/или коммерческой тайне, информации о расовой и/или национальной принадлежности, политических взглядах, религиозных или философских убеждениях, состоянии здоровья, интимной жизни запрещено.

В случае принятия мной решения о предоставлении Оператору какой-либо информации (каких-либо данных), я обязуюсь предоставлять исключительно достоверную и актуальную информацию и не вправе вводить Оператора в заблуждение в отношении своей личности, сообщать ложную или недостоверную информацию о себе.

Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Оператор не проверяет достоверность персональных данных, предоставляемых мной, и не имеет возможности оценивать мою дееспособность и исходит из того, что я предоставляю достоверные персональные данные и поддерживаю такие данные в актуальном состоянии.

Смотрите так же:  Подготовка к школе ребенка 5 лет требования

Согласие действует по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

ТФОМС Свердловской области

официальный сайт

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 №422ан

© 2019 ТФОМС Свердловской области, официальный сайт

Фактический адрес: 620102, г.Екатеринбург, ул.Московская, 54,
тел.: +7 (343) 233-50-00; факс: +7 (343) 233-50-10. Телефон «горячей» линии — (343) 362-90-25
Эл. почта: public@tfoms.e-burg.ru
Прием граждан осуществляется каждый третий четверг месяца с 15.00 до 17.00

Перепечатка материалов сайта возможна только с согласия администрации
Поиск Карта сайта PDA версия Обычная версия сайта

Приказ Минздрава России от 15.07.2016 № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 15 июля 2016 г. № 520н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165) приказываю:

1. Утвердить критерии оценки качества медицинской помощи согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 августа 2015 г., регистрационный № 38494).

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2017 года.

Экспертиза качества медицинской помощи и новейшие критерии оценки

Экспертиза качества медицинской помощи и новейшие критерии оценки

Минздрав России утвердил порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой вне рамок системы обязательного медицинского страхования, а также в очередной раз обновил критерии оценки качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи: цели и порядок проведения.

Цели. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в рамках проверки медицинской организации.

Пункт 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – ФЗ №323-ФЗ) , в качестве цели проведения экспертизы качества медицинской помощи устанавливает выявление нарушений при ее оказании, в том числе оценку своевременности и правильности выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата.

Приказом Минздрава РФ от 16.05.2017 №226н (далее – Приказ №226н) утвержден Порядок осуществления экспертизы качества медицинской помощи. Данный Приказ вступает в силу 12 июня 2017 года.

Экспертиза качества проводится в двух случаях: проверка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан и проверка соблюдения медицинскими организациями и ИП порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Следует понимать, что первый случай касается не только прав, закрепленных ФЗ №323-ФЗ, но и, в том числе, положений Постановления Правительства от 04.10.2012 №1006 . Второй случай не ограничивается Приказом Минздрава от 18.04.2012 №381н (профиль «Косметология») или Приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 №924н (профиль «Дерматовенерология»), но включает в себя стандарты оказания медицинской помощи при отдельно взятом заболевании в случаях, когда они утверждены Минздравом РФ.

Субъекты. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в рамках государственного (Росздравнадзор) контроля экспертами, а в рамках ведомственного контроля (федеральные и региональные органы государственной власти, осуществляющие ведомственный контроль) — специалистами. Экспертов и специалистов привлекает к осуществлению экспертизы контролирующий орган.

Вопросы ведомственного контроля, как контроля вышестоящего органа над нижестоящим, актуальны только для государственных медицинских организаций. В отношении частных медицинских организаций имеет место только государственный контроль, осуществляемый Росздравнадзором. Порядок осуществления ведомственного контроля установлен Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 №1340н .

Эксперт проводит полное исследование представленных контролирующим ведомством материалов и дает заключение, содержание которого установлено п.15 Приказа №226н.

В случае выявления нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе несвоевременности оказания медицинской помощи, неправильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, эксперт, специалист определяет их негативные последствия и лиц, допустивших данные нарушения.

По результатам оценки степени достижения запланированного результата эксперт, специалист определяет наиболее значимые нарушения, повлиявшие на исход заболевания. Экспертное заключение прилагается к акту проверки, в рамках которой проводилась экспертиза качества медицинской помощи.

Так как экспертиза проводится в рамках проверки, на проверяемую медицинскую организацию распространяется действие Федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (далее – ФЗ №294-ФЗ) . Это позволяет организации при нарушении порядка проведения экспертизы, установленного Приказом №226н, реализовать предусмотренные ФЗ №294-ФЗ права.

Критерии оценки качества медицинской помощи

«Вереница» приказов Минздрава РФ: какой и когда применять? В соответствии с п.2 ст. 64 ФЗ №323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи базируется на критериях оценки качества медицинской помощи, утвержденных Минздравом РФ.

За последние 2 года были утверждены/отменены 3 Приказа Минздрава РФ, содержащие в себе перечень критериев. При проведении экспертизы будет использоваться нормативно-правовой акт, действующий на момент проверки, поэтому укажем для каждого приказа период его действия.

Приказ Минздрава РФ от 07.07.2015 №422ан (далее – Приказ №422ан) действует с 25 августа 2008 года по 30 июня 2017 года.

Приказ Минздрава РФ от 15.07.2016 №520н (далее – Приказ №520н) должен был прийти на смену Приказу Минздрава РФ от 07.07.2015 №422ан и вступить в силу 1 июля 2017 года, однако он был отменен Приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н (далее – Приказ №203н) .

Приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н вступит в силу с 1 июля 2017 года.

Приказ Минздрава РФ №203н по своей структуре схож с Приказом Минздрава РФ №520н, который мы анализировали ранее . Критерии классифицированы по условиям оказания медицинской помощи (амбулаторные, дневной стационар, стационар) и по группам заболеваний (состояний).

Так, количество групп заболеваний увеличилось с 13 до 18. Более того, отдельные группы заболеваний были расширены за счет включения в них более широкого спектра конкретных заболеваний и критериев оценки их лечения и диагностики.

Так, например, группы болезней группа болезней кожи и подкожной клетчатки по Приказу №520н в качестве отдельной подгруппы выделялись только острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. А Приказ №203н установил отдельные критерии качества медицинской помощи при наличии таких заболеваний как склеродермия, эритема, экзема, атопический дерматит (взрослых и детей) и др.

Принятые Минздравом РФ акты, касающиеся экспертизы медицинской помощи, направлены на упорядочение существующих в этой сфере отношений и на более детальную регламентацию действий контролирующих инстанций по проверке соблюдения законодательства медицинскими организациями. К сожалению, принятие и последующая быстрая отмена нормативно-правовых актов, регулирующих аналогичные отношения, усложняет деятельность медицинских организаций и вносит некоторый хаос в процесс проведения проверок. В связи с этим в очередной раз рекомендуем перед началом использования в своей профессиональной деятельности того или иного акта уточнить период его действия, а также место документа в иерархии нормативно-правовых актов.

Как по-новому оценивать качество медицинской помощи

Уже в третий раз за последние два года Минздрав предлагает новые критерии качества медпомощи. Два варианта предложенных ранее не отражали ожиданий медиков к такой важнейшей проблеме как оценка качества их работы, так как не содержали признаков, по которым сами врачи оценивают работу своих коллег. Первый вариант не содержал критерии по группам заболеваний (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Второй вариант не действовал, должен был вступить в силу с 1 июля 2017 года, но правки появились до того (Приказ Минздрава России от 15.07.2016 N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

По условиям оказания медицинской помощи новые критерии качества практически совпадают с Приказом N 422ан 2015 г.. По сравнению с Приказом N 520н 2016г. новый содержит большее число критериев качества по группам заболеваний.

Определение качества медицинской помощи дано в п.21, ст. 2 323 ФЗ, включает совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

И если про своевременность и заполнение медкарт разъяснено достаточно подробно, то как оценить правильность выбора методов диагностики и лечения ни из одного из вариантов неясно.

Так например, п.3.18.4. (Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» вступает в силу с 1 июля 2017 года) раскрывает 8 критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при переломах костей верхних и нижних конечностей и костей плечевого пояса. Предлагается оценить качество лечение по тому:

  • Выполнен ли осмотр врачом-травматологом-ортопедом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар;
  • Выполнена ли рентгенография не позднее 1 часа от момента поступления в стационар;
  • Выполнено ли обезболивание не позднее 1 часа от момента поступления в стационар;
  • Выполнено ли при внутрисуставных переломах КТ/МРТ/УЗИ;
  • Выполнена ли стабилизация/репозиция/иммобилизация перелома/хирургическое вмешательство не позднее 3 часов с момента поступления в стационар;
  • Достигнута ли стабилизация/репозиция перелома на момент выписки из стационара;
  • Были ли гнойно-септические/тромбоэмболические осложнения в период госпитализации.
Смотрите так же:  Подпись лица получившего доверенность удостоверяю

Ни слова про выбор методов диагностики и лечения, ни слова про достижение запланированного результата. Будем надеяться, что появиться новый вариант оценки качества лечения, и что он будет разработан с учетом мнения ассоциаций врачей специалистов.

Решения проблем организации внутреннего контроля по приказу Минздрава № 203н. Проблема №2: фрагментарность оценочных критериев

Во второй публикация серии мы представляем вашему вниманию решение другой появившейся с выходом приказа Минздрава от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – приказ 203н) фундаментальной проблемы федеральных оценочных критериев – их фрагментарности.

В первой работе серии «Проблемы организации внутреннего контроля и управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях, порождённые приказом Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н» мы обосновали вариант решения проблемы бессистемности федеральных оценочных критериев.

Во второй публикация серии мы представляем вашему вниманию решение другой появившейся с выходом приказа Минздрава от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – приказ 203н) фундаментальной проблемы федеральных оценочных критериев – их фрагментарности.

Проблема № 2. Фрагментарность новых федеральных «критериев оценки качества медицинской помощи»

В отличие от своего одноимённого предшественника, приказа Минздрава от 7 июля 2015 года № 422ан, приказ 203н детализирует «клинику» в своём 3-м разделе «Критерии качества по группам заболеваний (состояний)». Точнее, пытается детализировать. Детализация получилась, скажем, так себе.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) определяет качество медицинской помощи как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

Невозможно судить о совокупности на основании отдельных характеристик, пусть даже и важных, если они не составляют (а с учётом природы исследуемого объекта – и не могут составлять) исчерпывающего перечня и не содержат позиций, отражающих не названные конкретно признаки! Это нарушение элементарной логики. Тем более, невозможно сделать правильный вывод о совокупности, применяя к отдельным характеристикам дихотомический принцип оценки! Это нарушение логики во второй степени, в степени её отрицания. Но именно этим будут заниматься проверяющие из различных надзорных органов (помимо Росздравнадзора, намерение применять «критерии» в целях контроля «рынка медицинских услуг» уже выказал Роспотребнадзор), прокуроры и судьи, правозащитники всех мастей, сами пациенты. Валу предвзятых оценок, подкреплённых узаконенным в своей заведомой недостоверности оценочным инструментарием, противостоять будет чрезвычайно трудно. Однако, возможно, и об этом ниже.

Использование детализированных «критериев оценки качества медицинской помощи» в целях управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях могло бы приносить пользу при определённых условиях, которым Минздрав своими новыми нормативными актами (приказы 203н и 226н) не только не способствуют, но неимоверно препятствует. Раскроем это положение подробнее (см. также работу «Утопия прямого доступа»).

Медицинская помощь конкретному пациенту – это управляемый сложный процесс, протекающий в определённых условиях и приводящий к определённому результату, имеющему объективные и субъективные, клинические и общие признаки. Центральным в совокупности параллельно протекающих процессов, составляющих медицинскую помощь пациенту, является лечебно-диагностический процесс. Последний складывается из последовательности своевременно, адекватно и правильно применяемых медицинских технологий. Ясно, что правильность (технологичность) применения медицинских технологий, предельные сроки и условия (по крайней мере, минимально достаточные) оказания медицинской помощи могут и должны быть заданы. Также могут быть установлены требования к некоторым сопровождающим процессам (ведение медицинской документации, выполнение обязательных процедур – например, проведение экспертизы трудоспособности и т.д.).

В отношении лечебно-диагностического процесса такой подход не годится, поскольку клиническая ситуация всегда уникальна и непредсказуемо меняется в процессе оказания медицинской помощи. Адекватный выбор медицинских вмешательств в процессе оказания медицинской помощи находится в зоне ответственности лечащего врача. В оценке клинической ситуации в её динамике и соответствующем ей последовательном выборе медицинских вмешательств состоит непосредственное управление лечебно-диагностическим процессом, осуществляемое лечащим врачом. Для того, чтобы делать это правильно, врач учится всю жизнь, глобальная медицинская наука снабжает его современными достоверными знаниями, а его руководитель обеспечивает ему необходимые условия и возможности. Установленные требования в лечебно-диагностическом процессе должны играть совсем иную роль – роль предохранителей от появления выраженных отклонений, чреватых причинением вреда жизни и здоровью пациента. Это отдельные критически важные вещи, признаки развития экстремальных отклонений, рекомендуемые корректирующие мероприятия и т.п. Но никак не прямые указания. Тем более, безличные, установленные для отсутствующих в природе стандартизованных «моделей пациента».

«Критерии» приказа 203н, с учётом характера и способов их применения – это именно прямые указания, загоняющие врача в прокрустово ложе исполнителя безличных предписаний, несущего ответственность как за исполнение этих предписаний, так и за содержание и результативность лечебно-диагностического процесса. При том, что эти две оценочные категории противоречат друг другу! Врач становится заложником указанного противоречия.

В недавнем прошлом мы нашли и реализовали решение, обеспечивающее объективность и достоверность результатов экспертизы качества медицинской помощи на основе критериев, установленных приказом 422ан. Его суть состоит в устранении смешения принципов, в их разделении и разумном сочетании. Оценка исполнения установленных требований и оценка собственно качества медицинской помощи, оказанной конкретному пациенту, как принципиально различные процедуры, производится на разных этапах экспертизы (см. работу «Технология экспертизы качества медицинской помощи по федеральным критериям»).

Однако с фрагментарно-чрезмерной детализацией «критериев» приказом 203н одного этого решения уже недостаточно, поскольку с введением конкретных предписаний (с контролем исполнения) к отдельным аспектам лечебно-диагностического процесса, в отсутствие какого бы то ни было упоминания о прочих его характеристиках, последние всем скопом выпадают из сферы внимания участников. Весь лечебно-диагностический процесс превращается в одну сплошную чёрную неконтролируемую зону с редкими просветлениями! В неконтролируемой зоне процесс постоянно будет стремиться выйти за неустановленные формально, но вполне реальные по своей природе допустимые границы, рождая осложнения и конфликты, отвечать за которые в итоге придётся врачу и медицинской организации. Отсюда, единственно верное решение проблемы фрагментарности федеральных оценочных критериев 3-го раздела приказа 203н состоит в устранении «слепых зон». Этим и займёмся.

Решение проблемы № 2. Обеспечение полноценности наборов оценочных критериев

Возьмём произвольно любой набор «критериев качества по группам заболеваний (состояний)» 3-го раздела приказа 203н. Например, этот:

Рис.1. Приказ Минздрава от 10 мая 2017 года № 203н, п. 3.6.2. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при дистонии (код по МКБ-10: G24).

Упс… В этом наборе явно чего-то не хватает. Ни диагностики не нужно, ни профилактики, ни реабилитации? Тынц ботулотоксином, и досвидос! Для особых случаев – «хирургическое вмешательство». Без разницы, насколько успешно.

А вот эта фраза: «при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний» – к чему относится? К хирургическому лечению, к терапии ботулиническим токсином, к обоим указанным методам или к лечению вообще? Логично предположить, что к обоим указанным методам. Ну, допустим, имеются противопоказания, и…? Больной поступил, оформили медицинскую карту, ИДС, выставили диагноз и выполнили всё остальное из того, что «положено» (предусмотрено «критериями» 2-го раздела приказа 203н), и выписали. Выписку дали. В клиническом плане ничего не делали. Помощь оказана качественно? Возможно, но нужно разобраться. Или, допустим, сделали и получили осложнение – постинъекционный абсцесс, аллергическую реакцию, хирургическое осложнение… Да, что угодно! Помощь оказана качественно? И тут – возможно, но тоже нужно разобраться. Чтобы знать, что правильно было сделано, а что нет, и что не было сделано из того, что нужно было именно этому больному. Хотя бы, для того, чтобы сделать правильные выводы, и в другой раз… А то и в этот, если лечение ещё не завершено. В общем, федеральный наборчик здесь явно ущербный. Открываем клинические рекомендации.

Хорошие клинические рекомендации читаются, как художественное эссе. Всегда интересно, ёмко, лаконично, жизненно и познавательно. Но ещё и профессионально. Из содержания Клинических рекомендаций по диагностике и лечению дистонии, утвержденных решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17 июня 2014 года следует однозначный вывод: набор «критериев» п.3.6.2 приказа 203н никуда не годится и требует усовершенствования. Открываем наше Приложение к карте внутреннего контроля с обработанным набором «критериев» «3.6.2» (делать их мы научились в первой статье серии) и доводим до ума.

Смотрите так же:  Ветеран труда томска льготы

Рис.2. Приложение к карте внутреннего контроля качества медицинской помощи (в стационарных условиях) для трёхуровневой модели контроля со сгруппированными «критериями» п. 3.6.2. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при дистонии (код по МКБ-10: G24).

Прежде, чем приступать к такой работе, необходимо прояснить некоторые важные вещи.

Первое. Формирование и установление «критериев оценки качества медицинской помощи» (точность формулировки важна!) Законом отнесены к полномочиям «федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения». Иными словами, торговая марка Критерии оценки качества медицинской помощи™ принадлежит Минздраву России. И Росздравнадзор будет ревностно отстаивать права своего хозяина. Не искушайте надзорный орган, если не имеете цели его удовлетворить.

Назовите необходимые Вам дополнительные оценочные критерии иначе. Например, «управляемыми параметрами лечебно-диагностического процесса». Этот момент необходимо очень чётко описать в локальных нормативных актах (лучше всего – в локальном Порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в целях внутреннего контроля). В совокупности, федеральные «критерии оценки качества медицинской помощи» и собственные «управляемые параметры лечебно-диагностического процесса» в форме Приложения к карте внутреннего контроля, для краткости, можно называть и «критериями качества медицинской помощи» (без «оценки»).

Второе. Совершенствуя наборы, не трогайте федеральные критерии. Совсем. Максимум, что можно себе позволить – разнести их по группам, имеющим отношение к профилактике, диагностике, лечению, реабилитации и результату оказания медицинской помощи (что мы успешно реализовали и описали в предыдущей работе). Формулировки не меняйте ни в коем случае и, тем более, не удаляйте откровенно дурные «критерии», если не имеете цели глубоко удовлетворить надзорный орган.

Третье. Помечайте добавляемые управляемые параметры каким-либо значком (у нас это знак перед формулировкой). Так Вы всегда будете знать, что можно менять по своим потребностям когда угодно, а что – только при изменениях федеральных «критериев». Ниже таблицы сделайте на этот счёт примечание (вот и раскрыта тайна «звёздочки»» в «шапке» Приложения к карте внутреннего контроля, о которой мы говорили в первой статье серии).

Четвёртое. Избегайте излишней детализации. Эксперт по определению – профессионал, даже если не имеет такового официального звания, а условно называется экспертом в целях обеспечения внутреннего контроля в соответствии с локальным Порядком проведения экспертизы качества медицинской помощи и другими локальными документами. Как профессионал, он вполне способен оценить полноту, своевременность и правильность применения медицинских технологий в конкретном случае оказания медицинской помощи, имея хорошо структурированную систему оценочных критериев и методику проведения экспертизы.

Излишняя детализация потребует от эксперта затратить гораздо больше времени на многочисленные формализованные позиции, отражающие вопросы, на которые он мог бы ответить быстро, кратко, точно и по существу в произвольной форме. Более того, при излишней детализации накапливается погрешность, связанная с несовершенством оценочных критериев, и чем глубже детализация, тем она сильнее. Существуют условные границы разумной степени детализации оценочных критериев, одна из которых защищает от произвола эксперта, другая – от системной ошибки накопления погрешности. В общем, доверяйте эксперту. И врачу, обязанному учитывать оценочные критерии в своей работе – тоже.

Пятое. Руководитель по своему разумению, даже с надёжными информационными источниками (клиническими рекомендациями и т.п.), может устанавливать лишь самые общие управляемые параметры лечебно-диагностического процесса. Любая детализация требует участия профильных специалистов. Как и их деятельность по реализации поставленных задач – заинтересованной курации руководителем.

В последующих работах мы раскроем вопросы, связанные с процедурами разработки и введения в действие управляемых параметров лечебно-диагностического процесса в медицинских организациях. А сейчас, вернёмся к нашей открытой уже форме.

Сохраняем копию, в наименовании используем какой-либо код, который позволит нам отличать формы, содержащие исключительно федеральные «критерии» от усовершенствованных (с учётом числа приложений на одних только федеральных «критериях» – 231, действие немаловажное). Например, можно поставить букву «у» перед номером пункта приказа 203н в названии файла (в нашем примере наименование файла: «Прил-кКартеККМП-С_ур3_у6.2.спец_вд_Дистония.docx»). Эту же букву выставляем в п.4 «шапки», тоже перед номером пункта приказа 203н, чтобы две открытые формы, с одними федеральными «критериями» и усовершенствованные, отличались друг от друга стандартным образом, так удобнее работать. Заранее заготавливаем строки с нумерацией и «решётками» для добавляемых параметров (лучше заготовить их на этапе «болванки», и просто оставлять в формах, созданных по федеральным «критериям» – это экономит время). Получится следующее:

Рис.3. Заготовка «усовершенствованного» Приложения к карте внутреннего контроля качества медицинской помощи (в стационарных условиях) для трёхуровневой модели контроля со сгруппированными «критериями» п. 3.6.2.

Сюда уже можно без опаски что-то добавлять в соответствии с актуальными задачами. Например, руководитель медицинской организации заинтересован в снижении рисков осуществляемой медицинской деятельности и намерен максимально оградить медицинскую организацию и работающих в ней врачей от возможного преследования не только при формальном «неисполнении» федеральных «критериев», но и по причинам, связанным с реальным ухудшением качества медицинской помощи вследствие неправильного ведения лечебно-диагностического процесса.

Это решается на основе клинических рекомендаций. В нашем примере могут быть добавлены, например, такие управляемые параметры лечебно-диагностического процесса: «Проведена клиническая диагностика по алгоритму, описанному в Клинических рекомендациях по диагностике и лечению дистонии, утвержденных решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17 июня 2014 года» и «Проведена дифференциальная диагностика с заболеваниями (состояниями) в зависимости от формы дистонии» в раздел диагностики, «Осуществлен выбор лечебной тактики на основе Клинических рекомендаций по диагностике и лечению дистонии, утвержденных решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17 июня 2014 года» в раздел лечения, «Наблюдение за состоянием больного после проведенных медицинских вмешательств» в раздел профилактики, «Отсутствие осложнений проведенных медицинских вмешательств» и «Исчезновение или уменьшение симптомов заболевания на момент выписки из стационара» в раздел результатов оказания медицинской помощи. Если убрать ссылку на информационный источник (Клинические рекомендации) в сноску к таблице, записи получаются довольно компактными:

Рис.4. «Усовершенствованное» Приложение к карте внутреннего контроля качества медицинской помощи (в стационарных условиях) у3.6.2. для трёхуровневой модели контроля.

Аналогичным образом можно вводить параметры с целью достижения определённых улучшений. Например, в Клинических рекомендациях имеются указания на эффективность общих реабилитационных мероприятий у многих больных дистонией. Реабилитация и психотерапия уменьшают частоту проведения курсов ботулинотерапии, снижают лекарственную нагрузку в целом, помогают больным в социальной адаптации. Параметр «Начата реабилитация и/или психотерапия в период госпитализации» в разделе реабилитации не помешает. Добавьте её сами в разумной, на Ваш взгляд, формулировке, чтобы убедиться, что процедура не вызывает технических сложностей. Итог:

Рис.5. Приложение к карте внутреннего контроля качества медицинской помощи (в стационарных условиях) у3.6.2. для трёхуровневой модели контроля. Пример.

Уважаемые коллеги! Авторы не претендуют на безусловную корректность управляемых параметров лечебно-диагностического процесса при дистонии, использованных в данном примере. Они приведены здесь исключительно для иллюстрации представленного в статье решения проблемы фрагментарности наборов федеральных «критериев оценки качества медицинской помощи» 3-го раздела приказа 203н.

Руководитель, стремящийся к устойчивому развитию медицинской организации, имеет приоритетом обеспечение качества медицинской помощи и его непрерывное улучшение. И у каждого руководителя есть неотъемлемое право использовать такие управляемые параметры деятельности организации, которые ему необходимы для того, чтобы достигать поставленных целей и добиваться запланированных улучшений, предотвращая возможные сбои.

Пусть Минздрав, Росздравнадзор и другие надзорные ведомства носятся со своими «критериями оценки качества медицинской помощи™» – в отличие от Вас, они не свободны в выборе рабочих инструментов. Оно и к лучшему, что им приходится заколачивать шурупы головой в каждую крышку гроба чьего-то Дела. А у руководителя медицинской организации есть все возможности быть эффективным.

В следующей статье серии мы рассмотрим ещё одну важную проблему, порождённую приказом 203н: точечность охвата клинических ситуаций. И, конечно, предложим решение. Кроме того, нам предстоит поговорить о том, как организовать реализацию предложенных решений и регламентировать всю эту работу в медицинской организации. Оставайтесь с нами!

Всегда Ваши, команда Здрав.Биз и Андрей Таевский

SM-версия. В оригинале – важное сообщение для партнёров Здрав.Биз.