Омс судебная практика 2019

Решения судов в 2016 году

В соответствии с принятыми судебными актами по делам № А31-8803/2014 и № А31-11366/2014 выплата заработной платы специалистам с высшим и средним медицинским образованием, не имеющим действующих сертификатов по соответствующей специальности, не предусмотрена структурой тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, следовательно, является нецелевым использованием средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с принятыми судебными актами по делу № А31-5603/2015 использование средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями на выплату премий, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, является нецелевым и подлежит восстановлению в доход бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии.

В оплате внеплановых объемов медицинской помощи отказано по решению суда

Всегда ли так происходит? Не всегда. Привожу решение … тоже 2018 года, но обратное первому.

Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр» обратилось с иском территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области СМО: «АльфаСтрахование ОМС» «Панацея», «Росгосстрах-Ростов-Медицина» «Макс-М» «Согаз-Мед» о взыскании в общей сложности 4 980 808 рублей. 5 млн рублей задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной в 2016 году сверх объемов территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчики просили в удовлетворении требований отказать.

ТФОМС по мотиву, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится в пределах объемов предоставленной медицинской помощи, установленной решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

СМО строили свои доводы на том, что требования истца об оплате медицинской помощи сверх объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, выходят за рамки заключенного между истцом и ответчиком договора и предполагают и изменение судом условий договора сторон, и пересмотр решения административного органа (комиссии по разработке территориальной программы ОМС), поскольку решение Комиссии не было оспорено истцом и поскольку действующая редакция договора сторон основана именно на этом решении, то стороны в настоящем деле обязаны руководствоваться этим решением и условиями заключенного ими договора.

К каким выводам пришел суд?

Государственный заказ на медицинскую помощь не полностью обеспечивает потребности в оказании медицинских услуг населению, поэтому в условиях ограниченного финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению на уровне лечебно-профилактического учреждения разрабатываются мероприятия повышения локальной эффективности и планирования показателей государственного задания по оказанию бесплатной медицинской помощи на уровне ЛПУ.

Таким образом, страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе обязательного медицинского страхования, исключительно в пределах выделенных объемов финансирования. Истец, как медицинская организация, оказывающая медицинские услуги в сфере ОМС, является профессиональным участником в сфере ОМС и знает при заключении с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи, что в рамках территориальной программы ОМС он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему объемов.

Суд принимает довод ответчиков о том, что вопрос об обоснованности требований истца об увеличении объема медицинских услуг, подлежащих оплате за счет целевых средств ОМС в 2016, и доводы против такого увеличения должны первоначально рассматриваться комиссией по разработке территориальной программы ОМС и только в случае отрицательного решения — судом в рамках дела об оспаривании решения этой комиссии и с её участием.

В данном случае решение об увеличении объема медицинских услуг, подлежащих оплате за счет целевых средств ОМС комиссией по разработке территориальной программы ОМС не принималось. Согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенных между сторонами договоров, страховая медицинская организация обязана оплатить за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; а отказ страховой медицинской компании оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх распределенного объема территориальной программы, основан на положениях заключенных сторонами договоров, а также предусмотрен федеральным законом и иными нормативными актами и, таким образом, относится к случаям отказа от исполнения обязательств, допускаемым статьей 310 ГК РФ.

Формально решение основано на нормах гражданского законодательства, регулирующих договорные отношения и нормах Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Но в решении суда не прозвучало то, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Чудно арбитражное судопроизводство, при одних и тех же обстоятельствах разные суды выносят противоположные решения.

Не пора ли Верховному суду дать разъяснения по применению арбитражными судами норм материального права при превышении объемов медицинской помощи?

Судебная практика по ОМС страхованию

Правоотношения в области медстрахования затрагивают интересы всех его участников – граждан, плательщиков страховых взносов, лечебных организаций, страховых компаний и фондов ОМС. Урегулирование споров в указанной сфере, как правило, осуществляется в судебном порядке. В данной статье мы проанализируем основные направления судебной практики по спорам, возникающим в ходе реализации программы ОМС.

Общая характеристика судебных споров в сфере действия ОМС

Участникам правоотношений медицинского страхования гарантировано безусловное право на защиту их интересов. Наиболее эффективным способом защиты прав и интересов является обращение в судебные органы, которое может осуществляться по следующим направлениям:

  • Споры между гражданами и лечебными заведениями относительно качества предоставленной помощи медицинского характера;
  • Судебная практика по взысканию страховых взносов;
  • Споры между фондами ОМС и страховыми компаниями, возникающими в процессе финансового взаимодействия и реализации содержания программ медстрахования;
  • Споры по искам лечебных учреждений об оплате стоимости предоставленных услуг.

Каждое направление судебной практики в области медстрахования характеризуется своими особенностями и субъектным составом. И по каждому из указанных выше судебных споров могут приниматься разные решения, которые зачастую зависят от мер, указанных в договоре между медучреждением и страховой организацией.

Споры по взысканию страховых взносов

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС возложена на каждого работодателя и обеспечивается возможностью принудительного взыскания. Контроль за своевременностью и полнотой уплаты данных взносов возлагаются на территориальные учреждения ПФР, которым предоставлено право взыскания в бесспорном порядке. Для этого необходимо соблюдение следующих условий:

  • Наличие в штате предприятия застрахованных лиц;
  • Предоставление работодателем сведений о застрахованных лицах в рамках персонифицированного учета;
  • Нарушение сроков уплаты взносов.
Смотрите так же:  Монастырский чай правда или развод при остеохондрозе

Если в результате камеральной проверки предоставленных сведений выявляются нарушения, органы ПФР имеют право направить требования в адрес должника и вынести решение о принудительном взыскании. Для принудительного взыскания не требуется обращения в суд, так как решение носит силу исполнительного документа. Тем не менее у работодателя существует право на обращение в судебные органы для защиты нарушенных прав. В этом случае основаниями для обращения могут выступать:

  • Нарушение процедуры взыскания страховых взносов;
  • Нарушение сроков привлечения к ответственности;
  • Нарушение условий для принудительного взыскания, если на момент вынесения решения недоимка по взносам полностью уплачена.

Рассмотрение споров осуществляется в арбитражных судах и заключается в оспаривании решения или требования, вынесенного органом ПФР в рамках процедуры привлечения к ответственности.

Споры между Территориальным фондом ОМС и страховой организацией

Рассмотрение споров различных категорий в судебном порядке могут инициировать как страховые медицинские организации, так и Территориальные фонды ОМС. Со стороны страховых компаний основаниями для обращения в суд могут выступать следующие обстоятельства:

  • Не перечисление средств по оплате услуг медицинского характера, предусмотренных базовой или региональной программой ОМС;
  • Отказ в выделении средств на дополнительные виды услуг, указанные в программе страхования;
  • Оспаривание результатов проверки, выявившей нарушения в порядке расходования средств.

Так как правоотношения между ТФОМС и страховой компанией фиксируются в двустороннем договоре, именно его положения будут выступать предметом судебного исследования. Отказ в выплате средств со стороны ТФОМС может быть обусловлен нарушением порядка предоставления отчетности по оказанным видам помощи медицинского характера, а также иные нарушения условий договора.

Органы ТФОМС могут обращаться в суд с иском к страховой медицинской организации о принудительном взыскании средств, неиспользованных по основному целевому назначению – оплата лечебным учреждениям стоимости предоставленных услуг. Такие факты выявляются в ходе проверок исполнения обязанностей со стороны страховых компаний, которые должны вернуть в бюджет ТФОМС денежные средства, не использованные в рамках программы ОМС.

Споры по искам медицинских учреждений

По условиям программы в сфере ОМС лечебные учреждения имеют право на получение полной стоимости услуг медицинского характера, предоставленных застрахованным гражданам. Оплата производится исходя из тарифов на каждый вид лечебной помощи, зафиксированных в региональной программе ОМС. Основаниями для отказа возмещения со стороны страховых компаний и ТФОМС могут выступать:

  • Нарушение условий о предоставлении отчетности по объему оказанных услуг;
  • Включение в заявку на оплату направлений деятельности, не предусмотренных программой ОМС;
  • Установление факта ненадлежащего оказания услуг медицинского характера.

Дела подобных категорий рассматриваются арбитражными судами, а в качестве ответчика могут одновременно привлекаться как страховые медицинские организации, так и органы ТФОМС. В рамках судебного процесса лечебное учреждение должно доказать не только наличие оснований для перечисления средств, но и соблюдение процессуальных формальностей в виде предоставления отчета по установленной форме.

Пример судебного спора между медучреждением и страховой компанией

ГКБ №5 г. Уфы подала иск в арбитражный суд с требованием взыскать 114 000 рублей с ОАО «СОГАЗ-Мед», с которым у бюджетного учреждения был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС. Согласно счетам страховая компания в полном объеме выполняла свои обязанности по покрытию расходов на лечение застрахованных лиц, кроме случая с оспариваемой суммой денежных средств. Данные средства были потрачены сверх объема той помощи, которая была установлена ответчиком, но в рамках страховых случаев (госпитализация граждан с пневмонией и стенокардией).

Суд посчитал действия истца правомерными и соответствующими действующему законодательству, согласно которому медицинское учреждение не имеет права отказать в бесплатной помощи обратившимся гражданам. Руководствуясь частью 4 статьи 137 и статьями 167-170 АПК РФ судья Аминева А.Р. постановила взыскать требуемую сумму с ответчика в пользу ГКБ №5.

Именно договорное регулирование является ключевым в данном вопросе, и при решении подобных споров суды большое внимание уделяют анализу содержания таких договоров. В результате такого анализа суды делают вывод, что правомерна обязанность страховой организации произвести оплату оказанных медицинской организацией услуг несмотря на наличие дефектов в исполнении обязательств медицинской организацией.

Споры по искам застрахованных лиц по качеству оказанных услуг

Каждому гражданину, застрахованному в системе ОМС, гарантируется предоставление услуг медицинского характера на безвозмездной основе. Перечень таких услуг утверждается федеральной и территориальной программой ОМС и включается в предмет страхового полиса. Все виды медицинской помощи должны соответствовать стандартам качества, установленным нормативными актами Минздрава. Основаниями для обращения в суд могут выступать:

  • Необоснованный отказ в предоставлении помощи медицинского характера, если требуемая услуга была включена в программу страхового полиса;
  • Оказание услуг ненадлежащего качества, повлекшее причинение вреда здоровью или жизни граждан, либо создавшее угрозу наступления таких последствий;
  • Необоснованный отказ в реализации права на выбор лечебного учреждения или конкретного специалиста, включенных в перечень страховой программы.

Рассмотрение споров по данным направлениям должно осуществляться в судах общей юрисдикции, а ответчиками могут выступать не только лечебные учреждения, но и страховые организации, а также органы ТФОМС. В рамках судебного процесса гражданам будет необходимо доказать:

  • Нарушение требований к качеству услуги;
  • Нарушение сроков оказания медпомощи;
  • Незаконность отказа в предоставлении услуг.

На стадии подготовки к обращению в суд важное значение будет иметь заключение независимой медицинской экспертизы, которую граждане вправе пройти самостоятельно, либо по указанию судебного органа. Этот документ зафиксирует причинение вреда здоровью и жизни, а также определит характер нарушения правил предоставления медицинских услуг. В рамках судебного процесса застрахованные лица вправе предъявить требования о возмещении морального вреда, причиненного нарушением правил предоставления помощи по страховому полису ОМС.

Пример судебного спора между застрахованным лицом и медучреждением

Гражданка Хасанова З.К. обратилась в Городской суд г. Нальчик с иском к ГКБ №1 в июле 2016 года. Гражданка требовала взыскать с больницы в ее пользу имущественный вред в размере 343 000 рублей, а также компенсацию морального вреда в размере 2 500 000 рублей. Гражданка Хасанова пояснила, что осенью 2013 года проходила в ГКБ №1 лечение по гинекологическому заболеванию, в ходе которого ей была сделана полостная операция. После выписки гражданка испытывала очень сильный болевой синдром, однако при новом обращении в указанную больницу симптоматика боли выяснена не была.

Гражданка многократно обращалась в разные бюджетные лечебные учреждения, где ей ставили неверные диагнозы (в том числе онкологические), но так и не смогли помочь. В 2015 году Хасанова З.К. обратилась в частную клинику, где в ходе УЗИ и МРТ-обследования было выявлено наличие инородного тела тазового предлежания. В ходе операционного вмешательства из тела гражданки была извлечена марлевая салфетка, которая находилась там почти 2 года (после операции в ГКБ №1). Кроме того, ей было проведено дорогостоящее лечение от перитонита.

Смотрите так же:  Выделение доли мужу материнский капитал

Таким образом, в действиях ГКБ №1 усматривалась халатность, которая выразилась в оставлении в теле пациентки марлевой салфетки, а также невыявлении факта наличия инородного тела при повторном обследовании. Кроме того, учреждению вменялись непрофессионализм и формальное отношение к своим обязанностям.

Решением суда, основанным на предоставленных доказательствах и действующем законодательстве, было решено частично удовлетворить требования о компенсации морального вреда и полностью взыскать имущественный вред, указанный в иске гражданки Хасановой З.К.

Показатели судебной активности страхователей (застрахованных лиц) довольно высоки, особенно в последнее время. И суды граждане выигрывают гораздо чаще, чем страховые организации. Возможно именно с этим связано более внимательное отношение к отчетности о работе по общению с гражданами, да и контроль со стороны ТФОМС ужесточился, особенно в части предоставления компаниями достоверной информации об эффективности работы с претензиями граждан.

В ходе реализации программы ОМС возникает достаточно спорных ситуаций, которые решаются либо в добровольном порядке (по согласию обеих сторон), либо в судебном. К самым распространенным причинам исков по ОМС относятся судебные споры из-за качества оказанных медицинских услуг, а также из-за неисполнения своих обязательств страховыми компаниями, как перед медучреждениями, так и перед застрахованными лицами.

Финансирование фондов ОМС снизится в 60 регионах в 2019 году

«Благодаря новой методике расчета тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения, а также с учетом изменения численности неработающих лиц, планируется, что размер страховых взносов в 2019 году по сравнению с 2018 годом уменьшится в 60 регионах на общую сумму 15,7 млрд руб.», – сообщается на сайте правительства России.

В постановлении также отмечается, что численность неработающих сократилась почти на 5 млн человек – с 84,9 млн на 1 апреля 2017 года до 80 млн на 1 января 2018-го. Снижение численности неработающих наблюдается в 80 регионах, увеличение – в пяти, говорится на сайте кабмина.

Новый документ устанавливает порядок работы территориальных фондов и федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Кроме этого, документ определяет механизмы учета неработающих, «в пользу которых плательщиками страховых взносов в расчетный период не начислялись выплаты и другие вознаграждения», «которые не являются плательщиками страховых взносов», «сведения о которых отсутствуют в составе персонифицированных сведений о работающих застрахованных лицах».

ЭКО за счет средств ОМС: ожидается изменение Порядка оказания медпомощи

С 2013 года процедура экстракорпорального оплодотворения стала оплачиваться из средств обязательного медицинского страхования. Клиникам при оказании услуг предлагалось руководствоваться Приказом Минздрава от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» и Информационно-методическим письмом «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО», утвержденным Минздравом России 28.02.2013 N 15-4/10/2-1326, в котором, собственно, и определялся порядок действий при направлении пациентов на бесплатное ЭКО, а также формы направления и отчета о проведенной программе. Медицинское сообщество, вслед за Письмом, ожидало принятия приказа Минздрава по этому вопросу или изменений в Приказ № 107н, но этого не случилось.

Минздраву, совместно с Федеральным Фондом ОМС, удавалось регулировать ситуацию с ЭКО по ОМС при помощи подобных информационных писем в течение пяти лет. Помимо вышеупомянутого Письма, было выпущено Информационно-методическое письмо «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2014 году», утв. Минздравом России 18.03.2014 N 15-4/10/2-1777), Информационно-методическое письмо «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году», утв. Минздравом России 20.02.2015 N 15-4/340-08, Информационно-методическое письмо «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО», утв. Минздравом России 22.03.2016, а также Информационно-методическое Письмо Минздрава России от 26.02.2018 N 15-4/682-07 «О совершенствовании медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий».

В 2018 году один из участников системы ОМС – ООО «ИнАлМед» — обратился в Верховный Суд РФ с административным иском о признании частично недействующим Письма Минздрава России от 29 марта 2016 г. N 15-4/10/2-1895 «О направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО». Письмо было применено в отношении ООО «ИнАлМед» при рассмотрении вопроса о правомерности оплаты стоимости медицинских услуг в рамках ОМС «Страховой компанией «Капитал-полис Медицина», государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», а также арбитражными судами (13-й ААС, постановление от 03.11.2017 г. по делу № А56-23690/2017, АС Северо-Западного округа, постановление от 16.04.2018 г.) Письмо закрепляло форму направления Комиссии по отбору пациентов для проведения ЭКО за счет средств ОМС, на основании которого медицинские организации должны были принимать пациентов в программу ЭКО. Обществу «ИнАлМед» было отказано в оплате оказанных медицинских услуг из-за отсутствия такого направления в медицинской документации.

Итогом разбирательства по административному иску стало признание Информационного письма N 15-4/10/2-1895 от 29.03.2016 года недействующим со дня его принятия на том основании, что оно, имея признаки нормативно-правового акта, не было зарегистрировано в установленном порядке.

Что это значит для участников системы ОМС, которые проводят ЭКО?

В соответствии со ст. 311 АПК РФ, отмена постановления суда или иного органа, послужившего основанием для принятия судебного акта по делу, относится к новым обстоятельствам, которые являются основанием для пересмотра судебного решения, принятого вследствие применения отмененного нормативного правового акта.

В Постановлении Конституционного Суда РФ от 06.07.2018 N 29-П разъясняется, что вступивший в законную силу судебный акт арбитражного суда подлежит пересмотру по новым обстоятельствам по заявлению лица, в связи с административным иском которого положенный в основу этого судебного акта нормативный правовой акт признан недействующим судом общей юрисдикции, вне зависимости от того, с какого момента данный нормативный правовой акт признан недействующим. Конституционно-правовой смысл пункта 1 части 3 статьи 311 АПК Российской Федерации, выявленный в указанном Постановлении, является общеобязательным, что исключает любое иное его истолкование в правоприменительной практике.

Медицинские организации системы ОМС, которым в судебном порядке было отказано в оплате медицинских услуг по ЭКО на основании отмененного Письма Минздрава, могут оспаривать данные решения арбитражных судов, вступившие в законную силу, по новым обстоятельствам. Этим правом они могут воспользоваться в течение трех месяцев со дня вступления в законную силу решения Верховного Суда РФ от 25.09.2018 г. № АКПИ18-856.

Минздравом отозваны Информационные письма 2016 и 2018 гг.

Взамен министерство подготовило проект приказа о внесении дополнений в Приказ Минздрава от 30 августа 2012 г. N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Какие изменения последуют?

  1. Впервые в приказе Минздрава будет зафиксировано, что за счет средств территориальных программ обязательного медицинского страхования осуществляются базовая программа вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), криоконсервация эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов (криоперенос).
  2. Будет описан порядок создания и работы врачебной комиссии, которая направляет пациенток на ЭКО за счет средств ОМС.
  3. Будут утверждены формы направлений на процедуру ЭКО и криоперенос.
  4. Будут утверждены формы справок о проведенных процедурах ЭКО и криопереноса, закреплена обязанность медицинских организаций предоставлять такие справки по окончании лечения той комиссии, которая направила пациента;
  5. Будет добавлен раздел «Этапность оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств территориальных программ обязательного медицинского страхования».
  6. Количество попыток ЭКО будет ограничено до двух сопровождающихся стимуляцией суперовуляции попыток в год, а количество криопереносов будет ограничено четырьмя в год.
Смотрите так же:  Федеральный закон о бухгалтерском учете 402-фз от 29.11.2011 года

Обществу «ИнАлМед» понадобилось полтора года судебных разбирательств, чтобы Минздрав собрался узаконить собственные инструкции.

Пятилетний эксперимент «ЭКО по ОМС» увенчается официальным Порядком оказания медицинской помощи, как и должно быть.

Судебная практика: Фонд обязательного медицинского страхования незаконно отказал в выдаче копий документов

Переписка некоторых граждан с государственными органами иногда напоминает телевизионный сериал, причем каждый раз, когда ответ государственного органа не удовлетворяет гражданина, он снова и снова пишет письма.

Судебная коллегия по административным делам Ростовского областного суда в ноябре 2014 года по делу № 33-14004/2014 подвела черту под многолетней перепиской гражданки и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области.

Эта эпопея началась с конфликта, возникшего при оказании гражданке медицинской услуги в Городской поликлинике города Шахты Ростовской области. Сначала по ее жалобе было дано заключение, подготовленное врачом-экспертом Ростовского филиала медицинской акционерной страховой компании. Поскольку результат гражданку не удовлетворил, то она обратилась в прокуратуру Ростовской области. Прокуратура занялась проверкой жалобы, в ходе которой Фондом по ее указанию была проведена экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза). По ее результатам эксперт сделал вывод о том, что заключение врача-эксперта Ростовского филиала медицинской акционерной страховой компании было обоснованным.

В октябре 2013 года прокуратура Ростовской области сообщила заявителю, что она не нашла каких-либо нарушений при рассмотрении её жалобы. Одновременно в письме сообщалось, что в части довода гражданки о разглашении городской поликлиникой её персональных данных нарушений не установлено.

Мой комментарий: Классика жанра — рассерженный гражданин тут же вспоминает о своих персональных данных, которые кто-то незаконно обрабатывает!

В декабре 2013 года гражданка вновь обратилась в ТФОМС по РО с заявлением, в котором просила представить ей копии документов, подтверждающих правовые основания обработки экспертом ее персональных данных (ФИО эксперта; копии документов, подтверждающих медицинскую специализацию эксперта; копию лицензии на право проведения экспертизы; копии документов, подтверждающих правовые основания и цели обработки персональных данных); копию акта повторной экспертизы качества медицинской помощи. На указанное заявление в январе 2014 года был направлен ответ, в котором было представлено правовое обоснование обработки экспертом фонда персональных данных гражданки.

В апреле 2014 года гражданка обратилась с повторным заявлением о предоставлении ей копии приказа о назначении экспертизы; копии документа, подтверждающего медицинскую специализацию эксперта, проводившего реэкспертизу; копию лицензии на право проведения экспертизы; копию акта повторной экспертизы качества медицинской помощи.

В мае 2014 года гражданке было сообщено о том, что служебная документация, в том числе, и акт экспертизы (реэкспертизы), переданы в соответствующие организации, участие которых в экспертной деятельности определено действующим законодательством. Экспертные заключения, акты экспертизы (реэкспертизы) не относятся к медицинской документации, отражающей здоровье пациента, в связи с чем, данные документы не направляются в адрес заявителя.

ТФОМС Ростовской области сослался на положения Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 года № 230), согласно которому не предусмотрено направление (передача) акта экспертизы застрахованному лицу.

Гражданка обратилась в суд с заявлением о признании бездействия Территориального фонда ОМС Ростовской области по ограничению доступа к информации и обязании устранить нарушения.

Позиция ТФОМС Ростовской области

По мнению ТФОМС Ростовской области, для получения сведений, касающихся обработки своих персональных данных (ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных») заявитель должен был предоставить запрос, оформленный в соответствии с требованиями закона. Запросы гражданки этим требованиям не отвечали.

Фонд также настаивал на том, что приказ как акт руководителя юридического лица, содержащий обязательные установки для работников, к числу которых заявитель не относится, не должен представляться.

Позиция Шахтинского городского суда Ростовской области

Шахтинский городской суд Ростовской области при рассмотрении дела в июле 2014 года исходил из того, что действующее законодательство не содержит ограничения на предоставление информации, в связи с чем пришел к выводу о том, что отказ фонда в выдаче копии приказа о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы), копии акта заключения реэкспертизы не соответствуют закону и нарушают предусмотренное действующим законодательством право гражданки на получение информации, затрагивающей ее интересы.

Ссылка фонда на несоответствие запроса заявителя требованиям закона «О персональных данных» была отклонена судом, поскольку в нем не установлено ограничений обязанности организации обеспечить возможность гражданам ознакомиться с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы в связи с ненадлежащим оформлением запроса. Кроме того, в ответах фонда, данных заявителю, не содержалось указание на такое нарушение и ему не разъяснялось о необходимости привести запрос в соответствие с этими требованиями.

Позиция Судебной коллегии по административным делам Ростовского областного суда

Судебная коллегия отклонила как несостоятельные утверждение фонда об отсутствии обязанности по предоставлению копий документов ввиду того, что реэкспертиза проводилась по указанию прокуратуры, а не по обращению гражданки. Действующим законодательством не предусмотрено такое основание для отказа в предоставлении информации, а требование заявителя касалось информации, непосредственно затрагивающей её интересы.

Судебная коллегия согласилась с выводом суда первой инстанции относительно необоснованности отказа в выдаче копии приказа о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) как не основанного на положениях закона и нарушающего право заявителя на получение информации.

Судебная коллегия оставила без изменения решение Шахтинского городского суда Ростовской области, а апелляционную жалобу ТФОМС Ростовской области — без удовлетворения.